Questionnaire médical

Nom :                                 Prénom :                              Tel : 
                                                                                         Mail :
Prestation :

Merci de répondre aux questions ci-après :

- Avez-vous une peau foncée, métissée, bronzée? (Concerne le détatouage)

- Etes-vous diabétique ?

- Souffrez-vous de troubles de la coagulation sanguine, d’hémophilie ?

- Cancer, tumeur ?

- Hypertension artérielle ?

- insuffisance hépatique ou rénale ?

- Problème cardiaque ?    

- Troubles psychiques, épilepsie ?

- Psoriasis, eczéma, chéloïde, vitiligo, acné active ?

- Maladies auto-immunes ?

- Grossesse, allaitement ?

- Asthme ?

- alcool, drogue ?

- Herpès en période de crise ?

- Prenez-vous des médicaments photosensibles ou antibiotiques ?

- Prenez-vous de l’aspirine? 

- Prothèses mammaires ? (Concerne le piercing du mamelon)

- Tatouage de moins de 3 mois ? (concerne le détatouage lumière pulsée)

- Greffe de moins de 3 mois ? (Concerne la dermopigmentation du cuir chevelu).

Si vous avez répondu oui à l’une des questions il ne sera malheureusement pas possible d’effectuer un 
détatouage sauf avis médical d’un médecin daté et signé de moins d’un mois. 

Je certifie avoir été informé des indications et contre-indications et de ne pas me trouver dans une des situations 
énumérées ci-dessus.

Dans le cas contraire et sans l’avoir signalé,  Madame Menais Isabelle, responsable de l’entreprise 
Ink & Styles, se dégage de toute responsabilité en cas de problème.

Date :                                   Signature :